Syndicat Français de Médecine Physique et de RéadaptationLe SYFMER appelle à structurer le champ de la réadaptation en France

 

Le Haut conseil sur l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) invite, pour pallier les défaillances de la segmentation des prestataires, à organiser et financer notre système de santé par destination des soins 1 (prévention, soins curatifs, réadaptation et accompagnement de la perte d’autonomie). En France, le champ de la réadaptation n’est ni identifié, ni structuré, ni doté d’un système d’information dédié. Il devrait pourtant avoir pour objectif d’optimiser la performance fonctionnelle à toutes les étapes des parcours des personnes dont l’état de santé les confronte au risque de handicap. Il englobe selon l’OMS le secteur multidisciplinaire de la médecine de réadaptation dont en France plus de 2200 médecins de MPR et qui implique bien d’autres disciplines médicales, les professions de réadaptation et les dispositifs d’assistance.

La confusion terminologique à l’épreuve des faits

Le terme très mal défini d’accès direct sert à désigner dans le PLFSS 2022 l’ouverture d’expérimentations visant à permettre aux masseurs-kinésithérapeutes (MK) et aux orthophonistes « l’exercice de leur art sans prescription médicale ». L’accès direct existe déjà mais il n’est pas remboursé par l’assurance-maladie et il exclut de nombreux actes diagnostiques et thérapeutiques réservés aux médecins. Les modèles étrangers invoqués pour ouvrir cet accès direct au nom de la pénurie de médecins sont des plus hétérogènes. Ils doivent avant tout être comparés et évalués avant de les imposer à la hâte sans concertation ni adaptation.

Considérant que les MK et orthophonistes sont des professions du champ de la réadaptation qui doivent dispenser des interventions d’efficacité prouvée au sein de parcours de santé intégrés, nous observons :

  1. Que les bilans effectués par les MK en soins de ville sont exceptionnellement adressés aux prescripteurs. Les parcours de santé sont déjà trop fragmentés et les patients ne sont pas toujours réadressés à temps au prescripteur lors de complications médicales de diagnostic difficile
  2. Que les prescriptions médicales de réadaptation ne peuvent plus être mises en œuvre pour les personnes atteintes de maladies chroniques handicapantes, particulièrement pour les patients atteints de lésions cérébrales ou médullaire, acquises ou congénitales, de pathologies dégénératives du système nerveux ou musculosquelettique, de cancer, de maladies inflammatoires chroniques. La réadaptation dans la filière AVC est fortement impactée, dans un contexte de rareté des lits, des effectifs et des structures hospitalières et ambulatoires de réadaptation, par des processus de « triage ». Ils ont été soulignés, avant même la pandémie, en hospitalisation aigue, lors de l’orientation vers les SSR, les alternatives ou vers les soins de ville déjà très défaillants. Les premières victimes sont les personnes à risque de handicap.

Ce constat est avéré même dans les territoires à forte densité en rééducateurs*, comme en témoigne le rapport URPS Kiné Ile-de-France sur l’accès aux MK 2. Notons que les déserts paramédicaux se superposent aux déserts médicaux, ce qui rend encore plus illusoires les mesures du PLFSS.

  1. Que nous observons déjà le déplacement des actes de réadaptation vers des soins de bien être, de confort, de thérapeutiques d’efficacité non prouvée voire de médecine alternative et que l’extension de l’exercice sans prescription, s’il était remboursé, pourrait conduire à réduire encore la couverture de la réadaptation véritablement thérapeutique. Le remboursement des actes de réadaptation doit toutefois être réformé radicalement si l’on veut pouvoir accueillir les populations signalées plus haut.
  2. Que cette réponse inadaptée et non concertée à la question de la pénurie médicale risque de conduire à une aggravation de l’inégalité d’accès aux soins dans ses aspects financiers, géographiques et sociaux en multipliant inutilement l’asymétrie d’information et la complexité de l’orientation dans un système qui peine à grader les soins sans les rendre de plus en plus illisibles pour les usagers et les professionnels. Le « triage », même fondé sur des red flags, tel que décrit par certaines organisations en référence à des modèles internationaux ne peut en l’état actuel des choses qu’aggraver les risques de pertes de chances inacceptables.
  3. Qu’il existe de plus en plus, en ambulatoire et en hospitalisation, des formes de travail en équipe où la classique prescription s’intègre à des protocoles ou programmes de soins construits en commun. La prescription médicale, en l’état actuel de la formation des paramédicaux, reste aujourd’hui indispensable pour garantir la pertinence des soins. Le combat affiché contre la domination de la prescription médicale descendante est une approche déjà dépassée qui préoccupe surtout certains professionnels exerçant leur activité en silo et rémunérés à l’acte. Dans cette vision caricaturale, la prescription médicale non qualitative et non quantitative reste médico-légale mais elle a été vidée de son sens. Cette préoccupation qui semble avoir emporté la décision ne correspond plus aux formes de la réadaptation adaptées aux polypathologies chroniques et au vieillissement de la population. En réalité les nouvelles pratiques justifient une mise en forme explicite de la coordination interprofessionnelle dans le champ spécifique de la réadaptation. 5

Perspectives pour la santé de demain

Les MK 3 et les orthophonistes 4 quel que soit le niveau du diplôme reconnu (master 1 ou 2, professionnel ou universitaire) ne sont pas formés aujourd’hui au diagnostic médical. Toutes les professions paramédicales ont une large autonomie de décision dans la façon d’appliquer leur art qui repose indiscutablement sur un « diagnostic ». Ces diagnostics reposent sur des modèles multidimensionnels de  la santé mais ne constituent pas un diagnostic médical reposant sur la capacité acquise lors de longues formations théoriques et pratiques à relier des symptômes, une nosologie médicale et un répertoire d’interventions possibles, avec une attention majeure aux diagnostics différentiels.

L’évolution des professions de santé ne peut être décidée par des ingénieurs « hors sol » reconfigurant tous les métiers à partir des « besoins » dont nous savons que notre système d’information en rend les catégories encore embryonnaires. L’analyse attentive des modèles étrangers, de la réalité des niveaux de preuves, de la possibilité et de l’intérêt de leur transposition au système institutionnel français, doit se combiner avec une réflexion concertée sur la réforme des diplômes, de la refonte des maquettes de formation et des textes relatifs à l’exercice professionnel, en cohérence avec les autres professions de réadaptation. Cette démarche ambitieuse suppose une large réforme de notre système de santé et de la protection sociale. Elle ne peut se résumer à un cavalier social inclus d’autorité dans une loi de financement de la sécurité sociale.

Un champ de la réadaptation structuré, organisé et financé en fonction des besoins de la population doit aujourd’hui s’appuyer sur des équipes de soins médicalisées et spécialisées autant que de besoin, associant médecin, paramédicaux et autres professionnels nécessaires au champ de la réadaptation. Ces équipes multi professionnelles de soins spécialisées doivent associer la mobilité entre établissements, vers le domicile ou les lieux de vie. Elles émanent des structures ambulatoires ou du secteur hospitalier. Rappelons que ce champ inclut aussi la prescription adaptée des dispositifs d’assistance (aides techniques).

  1. Avis du HCAAM du 22 avril 2021 sur la régulation du système de santé
  2. L’accès aux soins des masseurs-kinésithérapeutes en Île-de-France. Mars 2021
  3. En 2020, selon le CNOMK, les MK inscrits sont 90315, dont 85% de libéraux et mixtes et 15% de salariés exclusifs.
  4. En 2019 selon la DREES on dénombre 25 607 orthophonistes en France (20 787 libéraux ou mixtes, 1 876 hospitaliers et 2 868 autres salariés).
  5. Courrier du CNP de MPR aux parlementaires et courrier du SYFMER aux parlementaires

Contact : Jean-Pascal Devailly, Président du SYFMER –  06 60 65 25 51 –  jpdevailly@gmail.com