Une expérience inédite pour tester les propositions innovantes d’AVENIR SPE

Le projet SPECODE a été mené en octobre 2017 dans le cadre de la commission Tarification de l’UMESPE (devenue AVENIR SPE).

Il a fait suite à des travaux menés depuis 2013 pour construire un modèle rationnel et équitable de rémunération l’activité clinique spécialisée, reposant sur les principes suivants :

  • Valoriser l’expertise clinique de toutes les spécialités
  • S’appuyer sur trois niveaux bien différenciés de consultation, selon leur complexité et les facteurs qui alourdissent la prise en charge.
  • Rendre compte de la dynamique temporelle de la prise en charge spécialisée, tout en encourageant la réponse à de nouveaux patients.

En 2015-2016, nous avons analysée en détail l’existant, à partir des bases SNIIRAM et nous avons construit un outil de projection budgétaire à partir de nos propositions et du nombre d’actes réalisés en 2014 par chaque spécialité.

En 2017, vingt spécialités ont fait des propositions spécifiques pour décliner ce modèle. Il restait à le tester sur le terrain. Le projet SPECODE d’une simulation de codage en ligne a été lancé en juillet 2017. Il a pu se concrétiser durant la 2ème quinzaine du mois d’octobre avec une cinquantaine de volontaires de 14 spécialités.

Ce document présente la méthodologie et les résultats généraux de l’expérience SPECODE.

Télécharger le document PDF complet

CONCLUSIONS DE l’ETUDE

Cette étude a apporté un début de réponse à des questions qui constituent autant de points de blocage ou de crispation dans les négociations conventionnelles :

  • Comment définir les niveaux de consultation : des règles simples (N3 pour toutes les premières fois) et un nombre limité de libellés précis dans chaque spécialité ont été rapidement compris et appliqués par les médecins volontaires, sans longue préparation pédagogique préalable. Des critères d’alourdissement de la prise en charge ont été isolés en inter spécialité : 2ème recours spécialisé, nécessité d’un accompagnement du fait d’un handicap locomoteur, cognitif, sensoriel ou linguistique, l’urgence, la nécessité de reconsidérer le diagnostic ou la thérapeutique.
  • Comment se répartissent les consultations dans le temps : les libellés donnent des indications temporelles assez précises, tout en laissant une certaine souplesse. Les questions de la première partie ont été riches d’informations.
  • Comment définir l’urgence : nous avons vu que ceci pouvait varier selon les spécialités.

Précédemment, nous avions procédé à une analyse de l’existant à partir des bases SNIIRAM et nous avons projeté un modèle tarifaire général (10% N4, 40% N3, 50% N2) sur le nombre d’actes NGAP enregistrés. Notre simulation est de nature à affiner le modèle tout en vérifiant son applicabilité sur le terrain.

Un besoin de simplification

L’étude du codage effectif a fait apparaître l’extrême complexité du système actuel de tarification : près de 300 cotations différentes ont été utilisées pour coder quelques 3000 consultations de cette étude. Pour autant, la différenciation des rémunérations n’est pas à la hauteur de cette complexité et le mode de codage n’apporte pas beaucoup d’informations pertinentes sur le plan médico-économique.

Au contraire, le dispositif que nous proposons permet à la fois :

  • Une grande simplification du dispositif de rémunération
  • Une information précise sur la nature des actes et la pathologie traitée.

Tout en conservant la souplesse de la rémunération à l’acte et une plus grande équité entre médecins, ce dispositif permettrait de fonder une véritable démarche en faveur de la pertinence et de la qualité des soins.

Etablir un pont avec les petits actes CCAM

Beaucoup de consultations ont été codées avec des cotations techniques CCAM alors qu’elles pouvaient être classées en N3 ou N4. On peut se demander s’il ne serait pas préférable d’inverser le processus en adoptant des niveaux de rémunération clinique suffisants pour intégrer de manière libre et transparente les « petits actes techniques » qui pullulent dans la CCAM. Cette dernière pourrait alors être simplifiée et il serait plus aisé de concentrer les discussions à son sujet sur les actes techniques plus lourds.