SNOFNégociations de l’avenant conventionnel n°9 – propositions du Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF)

Mai  2021

 I / Création du Forfait Sécurité Ambulatoire (FSA)

Dans le projet d’avenant conventionnel actuel, il n’y a guère de mesure structurante favorisant le virage ambulatoire pour les spécialités techniques. Les forfaits étant à l’honneur, la création d’un Forfait Sécurité Ambulatoire (FSA) en lieu et place du Forfait Sécurité (SE) de niveau 2, qui existe aujourd’hui dans les établissements de santé (ETS), permettrait de l’accélérer. Il serait utilisable en ville dans des conditions définies en fonction des actes autorisés. Il y a déjà un modèle effectif en ville avec le Forfait Sécurité Dermatologique (FSD). Le FSA favoriserait la prise en charge ambulatoire et en cabinet médical de certains actes fait habituellement en établissement de santé. Cela permettrait d’avoir un repère pour les actes à risque en cabinet libéral et d’accélérer le transfert d’actes technico-chirurgicaux présentant peu de risques et ne nécessitant pas d’acte anesthésique, des ETS vers la médecine de ville.

Différentes spécialités pourraient proposer des actes éligibles à ce FSA. En ophtalmologie, il existe un référentiel pour les injections intra-vitréennes (IVT) en salle dédiée en ambulatoire, édicté par l’Afssaps en 2006 et réactualisé par l’ANSM  en 2011 (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-10/mise_au_point_de_lafssaps-ansm_2011_bp_injection_intra_vitreenne.pdf).

Une mise au point très récente basée sur des avis experts a été publiée en janvier 2020 https://www.em-consulte.com/article/1344619/article/avis-d-experts%C2%A0-actualisation-des-bonnes-pratiques

Le chalazion, réalisable en ETS avec le SE2 pourrait s’y ajouter, la réalisation de son ablation ne nécessitant pas plus de précautions que pour une IVT. Il est à noter que le Forfait Sécurité Dermatologique (FSD) est déjà applicable en ophtalmologie pour les petites tumeurs de paupières (ex. BAFA005, BAFA006).

Ainsi un FSAO (Forfait Sécurité Ambulatoire en ophtalmologie) pourrait être créé rapidement et expérimenté en ophtalmologie.

INTERET DE LA CREATION DU FORFAIT SECURITE AMBULATOIRE (FSA) pour les INJECTIONS INTRA-VITREENNES (IVT) et le CHALAZION

Ces actes (IVT et chalazion) bénéficient aujourd’hui d’un Forfait Sécurité Environnement (SE2) de 60 euros lorsqu’ils sont faits en Etablissements de Santé, alors qu’ils pourraient utilement être réalisés en ville avec un FSA de 40 euros. En ville, aucun forfait n’existe aujourd’hui pour ces actes. L’enjeu est important : 1 250 000 IVT en 2019 et 35 000 chalazions. Les injections intra-vitréennes itératives dans la DMLA avant tout, mais aussi dans le diabète, touchent préférentiellement des personnes âgées mal remboursées des dépassements d’honoraires. Ces dépassements sont liés essentiellement à l’absence de forfait technique en pratique de ville, laquelle exclut de fait les ophtalmologistes en secteur 1 qui ne peuvent supporter  le coût d’une salle dédiée. Par ailleurs, cela permettrait d’optimiser l’efficience des injections intra-vitréennes d’anti-VEGF en permettant de développer des prises en charge plus efficaces (type Treat&Extend) et ainsi de limiter les ruptures de suivi obérant la rentabilité médico-économique de ce type de traitement (argumentaire disponible si besoin) et en réduisant également les frais de transport.

La création d’un Forfait Sécurité Ambulatoire (FSA), permettrait de développer en ophtalmologie :

  • les injections intra-vitréennes en secteur 1 (19% seulement des IVT en 2019), donc d’augmenter la part des IVT à tarif opposable.
  • de limiter le reste à charge en secteur 2 (le dépassement moyen national est de 31 euros et est en pratique généré par l’absence de forfait de salle dédiée).
  • d’accélérer le transfert de cette activité des établissements de santé vers la médecine de ville (exemple de ce que pourrait être le virage ambulatoire).
  • de faire des économies par rapport au SE2 utilisé dans les établissements de santé.
  • d’améliorer l’efficacité des traitements par anti-VEGF (Lucentis*, Eylea*) et donc de mieux rentabiliser l’allocation de ressources sur ce poste onéreux pour l’AMO.
  • Surtout d’améliorer l’accès aux soins pour les patients âgés à la fois sur le plan tarifaire (suppression du reste à charge) et sur le plan géographique (sites plus proches, moins de déplacements)
  • Par ailleurs lors du confinement, d’assez nombreux établissements de santé ont suspendu les injections intra-vitréennes avec des conséquences sérieuses sur l’état de santé oculaire des patients. En cas de déprogrammation hospitalière, cela permet aux patients de continuer leur traitement en ville.

Le coût estimé de la mesure pour l’AM serait au maximum de 5 M € en année pleine si la mesure est étendue à tous les ophtalmologistes, quelque soit le secteur d’activité et 2 M € pour les complémentaires, compte-tenu de l’économie du SE 2 en ETS :

  • Nombre estimé de SE2 pouvant être économisés : 400 000 (= 24 M €)
  • Nombre de FSA créés : 800 000 (= 32 M €)
  • Prise en charge à 70% par l’Assurance Maladie des SE 2 = 16,8 M €
  • Prise en charge à 70% par l’AM du FSA = 22,4 M €
  • Différentiel : 5,6 M €  en remboursements par l’AM.

Une partie du différentiel, voire la totalité, pourrait être récupérée aussi sur la disparition de GHS facturés parfois pour les IVT et le développement de l’utilisation de l’Avastin.

Rappelons le contexte récent qui a condamné, en France, certains laboratoires pharmaceutiques à une amende de 550 millions d’euros pour avoir entravé le développement de l’alternative Avastin.

II / Rénovation du Contrat individuel pour les Soins Visuels dans le cadre conventionnel

Aujourd’hui, comme le souligne le récent rapport IGAS-IGESR « La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et formations » de janvier 2020 (publié en septembre 2020), seulement une quinzaine de ces contrats ont été signés alors que l’étude d’impact de la LFSS 2016 tablait sur plusieurs centaines de signatures et une enquête auprès des ophtalmologistes début 2018 a montré que plus de 200 étaient prêts à le signer (en secteur 1 ou ayant adhéré à l’OPTAM). Pour qu’un tel dispositif fonctionne auprès des médecins, il faut qu’il apparaisse le plus simple et attractif.

Le contrat conventionnel sur les assistants médicaux de septembre 2019 est plus attractif. Le rapprochement des conditions du contrat de coopération pour les soins visuels avec celles du contrat des assistants médicaux apparaît nécessaire pour continuer à développer le travail aidé dans les cabinets d’ophtalmologie, spécialement en secteur 1.

III / Terminer le zonage pour l’ophtalmologie afin de mettre en place des aides à l’installation et pour la création des sites secondaires.

Elargir les aides conventionnelles des médecins généralistes pour l’installation et le soutien à l’activité en zones sous-dotées.

Création d’une aide spécifique pour la création de sites secondaires de consultation permettant une prise en charge présentielle médicale, éventuellement associée à des téléconsultations et à des protocoles de délégation aux orthoptistes sous la responsabilité directe de l’ophtalmologiste (protocole national de la mission IGAS).

Elargissement aux sites secondaires ophtalmologiques des contrats de coopération collectifs pour les Soins Visuels destiné depuis 2017 aux Maisons de Santé et aux centres de santé.

Proposition soutenue dans le rapport IGAS-IGESR « La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et formations » de janvier 2020

IV / Possibilité d’utiliser le tarif de télé-expertise de niveau 2 dans le cadre de protocoles organisationnels sur le glaucome avec suivi alterné orthoptiste – ophtalmologiste pour les cas stabilisés.

Ainsi que pour un protocole élargi élaboré sur la base du RNO (Renouvellement d’Optique)

Proposition soutenue dans le rapport IGAS-IGESR « La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et formations » de janvier 2020

V / Consultation très complexe consultation d’inflammation oculaire :

Consultation spécifique de prise en charge d’une inflammation sévère oculo-orbitaire (uvéite, sclérite, inflammation orbitaire et conjonctivite fibrosante) avec programmation du bilan étiologique,

réalisée par un ophtalmologiste, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MIO (Majoration Inflammation Oculaire) dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.

Ces situations sont rares pour l’ophtalmologiste (probablement 1 à 5 cas / an pour l’ophtalmologiste lambda, mais nécessite une prise en charge complexe et un bilan se rapprochant d’une consultation de médecine interne (interrogatoire poussé, examen complet et soigneux de l’œil, programmation d’un bilan étiologique complet, information du patient sur les spécificité de son atteinte, stratégie thérapeutique rapide vu le risque majeur de complication  définitive, compte-rendu long à rédiger).

Potentiel : 20 000 par an, soit 600 000 €  pour la majoration CCX (en fait plutôt 200 000 €, car actes souvent côtés en APC aujourd’hui)

VI / Majoration MCU en accès direct

Pour les spécialités concernées (ophtalmologie, pédiatrie, psychiatrie, gynécologie) y compris pour certains actes CCAM fait en urgence (et qui bénéficie des .

 

VII / APC pour tout patient vu pour la première fois

Ou changeant de médecin avec un dossier. Cela pourrait concerner les enfants aussi.