Ministère de la SantéFLASH INFO DU 17 JANVIER 2022

Interrogée par AVENIR SPE, la DGOS donne des éléments nouveaux de compréhension sur la mise en œuvre de la forfaitisation des urgences non suivies d’hospitalisation.

Mardi 11 janvier, nous avons publié dans la Lettre AVENIR SPE n° 36 une analyse très critique des nouvelles mesures de forfaitisation des activités d’urgence non suivies d’hospitalisation. Cet article reposait sur une lecture détaillée d’une fiche d’information de 35 pages publiée par la CNAM. Dans ce document, il est écrit que les prises en charge des patients aux urgences ne peuvent faire l’objet d’une facturation en CCAM si elles ne sont pas suivies d’une hospitalisation, interdisant de fait la réalisation d’une échographie cardiaque, d’un écho-doppler vasculaire ou d’une endoscopie si le patient peut ensuite retourner chez lui.

En parallèle, AVENIR SPE a obtenu un rendez-vous visio avec M. Laurent GADOT, de la DGOS, qui nous a communiqué une vision complémentaire de ce dossier. Rappelons d’abord que cette nouvelle procédure, inscrite successivement dans les LFSS 2020, 2021 et 2022 et mise en oeuvre par l’arrêté du 27 décembre 2021, a été négociée avec la FHF, la FEHAP, FHP, les syndicats des urgentistes publics et privés, la fédération des radiologues (FNMR) et le Syndicat Des Biologistes (SDB). Elle concerne les passages non suivis d’hospitalisation, c’est à dire essentiellement les patients qui peuvent être entièrement gérés par les urgentistes, avec le concours des biologistes et des radiologues pour l’imagerie conventionnelle ou en coupe nécessaire à un diagnostic immédiat et qui peuvent, à l’issu de cette prise en charge « simple », rentrer à la maison.

En termes de prise en charge par un spécialiste à la demande de l’urgentiste :

  Si un recours non urgent à un spécialiste est recommandé, le patient prendra rendez-vous auprès de ce dernier dans les conditions classiques (en respectant cependant l’absence de dépassements d’honoraires puisqu’il s’agit alors de soins consécutifs à un passage aux urgences, cf art Article L6112-5 du code de la santé publique).

• Si un patient nécessite un avis « simple » d’un spécialiste au sein de la structure des urgences et que ce passage est non suivi d’hospitalisation, cette consultation sera facturée forfaitairement 25 euros par spécialiste requis via le nouveau supplément créé (SAS), sous condition d’examiner physiquement le patient. Des majorations nuit et férié, s’appliquent aux tarifs respectifs de 25,15 € (SSN) et 19,06 € (SSF). C’est dans ce contexte de passage non suivi d’hospitalisation que le supplément d’imagerie médicale ne peut être facturé que si le ou les actes sont effectués par un radiologue (un seul par passage).

• En revanche, les nouveaux forfaits et suppléments ne s’appliquent pas aux passages suivis d’hospitalisation, pour lesquels la règle reste celle de la facturation des actes NGAP et CCAM en lien avec le GHS facturé par l’établissement. Ainsi la facturation d’actes d’imagerie réalisés par des médecins non radiologues au sein de la structure des urgences reste possible lorsque la prise en charge du patient est suivie d’une hospitalisation, y compris en cas d’hospitalisation en UHCD (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée). Ainsi, si un examen complémentaire comme une échographie cardiaque, un échodoppler vasculaire ou une endoscopie doivent être réalisés au sein de la structure des urgences, la facturation de ces actes reste possible et doit être réalisée dans le cadre, soit d’une hospitalisation en UHCD, soit dans le cadre d’un autre parcours d’hospitalisation.

Pour rappel concernant l’UHCD, les critères d’admission sont les suivants :

  • pathologie potentiellement évolutive et susceptible d’aggravation ou dont le diagnostic reste incertain ;
  • nécessité d’une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation,
  • nécessité de réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques.

Pour harmoniser l’information diffusée et mettre fin aux cafouillages dont nous avons reçu les retours, plusieurs mesures de communication officielle ont été envisagées pour les jours à venir.

AVENIR SPE continue à suivre ce dossier de près.

HôpitalForfaitisation de l’activité médicale aux urgences

Références de notre article :

Concerne les établissements ex-OQN et ex-DG dans « FIDES URGENCES ».

Référence réglementaire et contexte :

Le nouveau modèle de financement défini par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020, repose sur 3 compartiments :

  • Une dotation populationnelle.
  • Une dotation complémentaire.
  • Des recettes liées à l’activité.

Au sein des recettes liées à l’activité, de nouveaux forfaits et supplément sont créés pour les passages non programmés non suivis d’hospitalisation dans le même établissement que la structure des urgences autorisée (au sens Finess géographique), en remplacement des facturations d’ATU et des actes et consultations associés.

L’article 51 de la LFSS pour 2021 substitue au ticket modérateur proportionnel aux tarifs des prestations et des actes réalisés lors d’un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation une participation forfaitaire de l’assuré dénommée forfait patient urgences.

Facturation pour le patient

Un « reste à charge forfaitaire », indépendant de la nature des actes dispensés ou d’un lien médical avec une pathologie existante (ALD) est ainsi facturable avant la sortie du patient. Ils sont payables sur place ou plus tard, remboursables par les assurances complémentaires.

L’apparente simplicité de ce forfait est contrée par une ribambelle d’exceptions, minorations ou exemptions, particulièrement pour les bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat (AME)…

Par contre, le patient n’aura pas à s’acquitter des forfaits et suppléments à l’activité qui sont fonction de l’intensité de la prise en charge et du recours aux plateaux techniques. Ils sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie obligatoire sans facturation en sus d’actes relevant des nomenclatures CCAM, NGAP ou NABM.

Facturation de l’activité médicale

Ces deux types de forfaits constituent les recettes qui doivent couvrir la prise en charge diagnostique et thérapeutique complète au sein de la structure des urgences, qui permet d’assurer, postérieurement à son accueil, l’observation, les soins et la surveillance du patient jusqu’à son orientation.

Nota : en cas de re-convocation dans la structure des urgences, les soins sont financés sous la forme d’actes et de consultations externes et non pas au travers des forfaits et suppléments instaurés par la réforme de financement des urgences.

Quatre niveaux de forfaits sont définis en fonction des tranches d’âge. Ils concernent le médecin urgentiste :

  • 0 < 16 ans : FU1 (27,53 €) 
  • 16 < 45 ans : FU2 (35,21 €)
  • 45 ans < 75 ans : FU3 (41,11 €) 
  • 75 ans et plus : FU4 (49,27 €)

En fait, l’arrêté du 29/12/2021 donne trois déclinaisons tarifaires selon le type d’établissement… Les tarifs indiqués dans la fiche d’information de la CNAM sont encore différents !

Commentaire : cette gradation tarifaire en fonction de l’âge est difficile à comprendre ! Un jeune victime de sévices sexuels vaut-il moins qu’un adulte qui s’est fait une entorse bénigne de cheville ?

Les suppléments forfaitaires peuvent s’ajouter au regard :

  • de l’état du patient, selon la classification CCMU ; SU2 (14,53 €) pour CCMU 2+ ; SU3 (19,38 €) pour CCMU 3-4-5
  • du mode d’arrivée : SUM (12,66 €) si arrivée en ambulance, VSAV, pompiers, SMUR terrestre ou aéroporté.
  • du recours au plateau technique :
    • biologie : SUB (43,20 €), SB2 (52,11 €), SB3 (54,27 €) selon la tranche d’âge),
    • imagerie…
  • du recours à un ou plusieurs avis de spécialiste
  • du contexte de réalisation des soins : nuit, nuit profonde, soirée, samedi après-midi, dimanche, jour férié.

Suppléments pour l’imagerie

Ils ne concernent que l’imagerie réalisée par un radiologue.

Par exemple, une échographie effectuée par un autre spécialiste ou un écho-doppler fait par un angiologue ne sont plus facturables !

Il n’existe plus que deux codes :

  • SIM (33,39 €) : pour l’imagerie conventionnelle (radiographie, échographie)
  • SIC (53,48 €) : pour l’imagerie en coupe.

Ces deux forfaits ne peuvent pas s’additionner. Si une imagerie en coupe est réalisée après une imagerie conventionnelle d’orientation, seul le forfait SIC pourra être facturé !

Supplément pour avis de spécialiste

  • Le code SAS (25 €) ne peut être facturé que si le patient a été vu physiquement par le spécialiste aux urgences.
  • Il est facturé pour l’intervention de chaque spécialiste.
  • Il n’est pas possible de facturer un APC, même pour un chirurgien, alors que celui-ci a le droit de facturer un APC en consultation puis, le même jour, les codes CCAM d’une intervention chirurgicale !
  • Le spécialiste ne pourra facturer aucun acte technique CCAM si le patient sort des urgences sans hospitalisation après la prise en charge : pas d’échographie cardiaque, pas de fibroscopie, pas d’écho-doppler…

Suppléments nuit, dimanche ou jour férié du spécialiste ou du radiologue

  • SSN (24,71 €) : supplément nuit. Les horaires seront définis par un arrêté ministériel.
  • SSF (18,73 €): supplément dimanche ou jour février

Les dates et heures devront concorder avec ceux des forfaits SIM, SIC et SAS : début de première intervention du spécialiste. Les forfaits de biologie n’ouvrent pas droit à la facturation de ces suppléments.

Les urgences gynécologiques

Les urgences gynécologiques sont hors champ de la réforme lorsqu’elles sont accueillies dans les services de gynécologie obstétrique. « Dans les cas où, pour des raisons d’organisation interne des établissements, les patientes accueillies pour des urgences gynécologiques sont orientées directement vers les services de gynécologieobstétrique, une telle venue pour des soins non programmés, non suivis d’hospitalisation dans un service MCO ou en UHCD, peut donner lieu à facturation d’un ATU. La facturation d’un ATU ne concerne pas les urgences obstétricales. ». 

Facturation lors d’un passage aux urgences.

La suite du document de l’Assurance maladie décrit trois cas de figures pour la facturation d’un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation. De manière résumée :

Passage simple aux urgences

  • Forfait patient urgence (nominal ou minoré)
  • Forfait activité socle en fonction de l’âge : FU1 à 4

Passage complexe aux urgences

Des suppléments peuvent être facturés en sus de ce qui est facturé pour un passage simple aux urgences lorsque la prise en charge du patient s’avère plus complexe du fait :

  • De l’état du patient : forfait SU2 ou SU3
  • Du mode d’arrivée : forfait SUM
  • Des examens spécifiques à réaliser : forfait SIM ou SIC et/ou SUB ou SB2 ou SB3
  • Des avis nécessaires de spécialistes : forfait SAS

Ces suppléments ne peuvent pas être facturés seuls sans a minima le Forfait Activité âge (FUx). Seul le supplément pour avis de spécialiste SAS peut être facturé plusieurs fois dans la facture sous réserve que la spécialité de l’exécutant soit différente à chaque fois. Hors cas du SAS exposé précédemment, les cumuls sur un même type de forfait ne sont pas
autorisés.

En cas d’un passage complexe aux urgences la nuit ou un dimanche/jour férié,

Les suppléments dédiés aux différents intervenants s’ajoutent à la facturation.

Il semble donc que ces suppléments ne puissent s’appliquer à un « passage simple » aux urgences…

Conclusion

Cette « simplification tarifaire » donne tout de même lieu à un document CNAM de 35 pages, assez complexe à lire ! Ce dernier ne contient pas de tableau récapitulatif des tarifs correspondant aux différents codes, mais seulement des exemples dont les valeurs tarifaires sont différentes de celles indiquées dans l’arrêté. Dans l’arrêté, il y a au moins trois déclinaisons tarifaires en fonction  du type d’établissement, de la situation métropolitaine ou dans les DOM… Difficile d’en faire un résumé clair !

Plus grave, ce nouveau dispositif limite considérablement les possibilités d’intervention des médecins spécialistes : 

  • Pas possible de coter un APC
  • Une tarification dérisoire (25 €) pour un déplacement physique aux urgences, avec un maigre supplément de 25 € si c’est la nuit ou 19 € si c’est le dimanche ou un jour férié
  • L’impossibilité de coter un acte CCAM, comme une échographie cardiaque, un écho-doppler ou une endoscopie si le patient n’est pas hospitalisé !

Rappelons aussi que les prises en charge en urgence ne peuvent faire l’objet de compléments d’honoraires…

Dans ces conditions, quel spécialiste voudra encore s’impliquer dans les prises en charge en services d’urgence s’il n’y a pas d’hospitalisation à la clé ? Voila une réforme qui s’annonce bien contre-productive !