Les jeunes doivent choisir le Secteur 2 sans hésiter !

Evitez à tout prix le Secteur 1

Le Secteur 1 n’a plus aucun intérêt. Depuis trente ans, l’Assurance maladie ne nous a jamais accordé d’augmentation d’honoraires significative. Rien n’a été fait pour parvenir à un dispositif de rémunération équitable et les disparités entre spécialités sont toujours les mêmes. Chaque fois qu’une idée favorable semble progresser, l’administration a l’art de la dévoyer et de lui faire perdre tout impact pratique.

Même les spécialités qui bénéficiaient des cotations les plus avantageuses voient ces avantages fondre peu à peu. Les cotations ne sont plus réévaluées de manière significative depuis la création de la CCAM en 2005 alors que les charges ne cessent d’augmenter : loyers, salaires, charges sociales. Beaucoup de médecins du Secteur 1 ont dû renoncer à avoir une secrétaire et doivent se débattre seuls avec l’accueil des patients, la comptabilité et toutes la paperasserie née du cerveau fertile de l’Administration.

Le gros argument en faveur du Secteur 1 est la participation de l’Assurance maladie aux cotisations sociales des médecins :

  • Cotisations maladie : la Caisse prend en charge la quasi-totalité de la cotisation due sur l’activité à tarif opposables (6,4% pour 6,5% au total), mais n’intervient pas sur les cotisations dues sur les complément d’honoraires (DE et DA).
  • Allocations familiales : la Caisse prend en charge de 60 à 100 % des cotisations selon le niveau de revenu.
  • Allocation supplémentaire vieillesse : la Caisse prend 2/3 des cotisations sur la part forfaitaire et 1/3 de la part proportionnelle au revenus. Elle n’intervient pas sur la Retraite de Base, sur la Retraite complémentaire ni sur l’assurance Invalidité-décès.

Au fil des ans, l’ASV a cependant connu beaucoup de vicissitudes et les Politiques comme l’Administration font parfois mine de remettre en question ces avantages sociaux pour les médecins du Secteur 1.

Comment entrer en Secteur 2 ?

Le Secteur 2 ne peut se choisir qu’une fois dans une vie professionnelle : lors de la première installation en libéral ! Seule exception, les consultations privées à l’hôpital… Si l’on rate cette opportunité, c’est la prison à vie. Il ne sera plus possible de sortir du secteur 1.

Néanmoins, le droit à opter pour le Secteur 2 est conditionné par un post-internat. Les conditions sont précisées dans l’article 38-1-1 de la convention de 2016 :

Peuvent demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents, les médecins qui, à compter de la date d’entrée en vigueur de la présente convention, s’installent pour la première fois en exercice libéral dans le cadre de la spécialité qu’ils souhaitent exercer et sont titulaires des titres énumérés ci-après, acquis en France dans les établissements publics de santé ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille. Les titres hospitaliers publics sont :

  • ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n° 84-135 du 24 février 1984 ;
  • ancien chef de clinique des universités de médecine générale dont le statut relève du décret n°2008-744 du 28 juillet 2008 ;
  • ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique ;
  • médecin des armées dont le titre relève du chapitre 2 du décret n° 2008-933 du 12 septembre 2008 portant statut particulier des praticiens des armées ;
  • praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé publique ;
  • praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique.

Une procédure d’équivalence est prévue par la Convention, en particulier pour les médecins étrangers venant s’installer en France. Malheureusement, ces équivalences sont rarement accordées et le parcours post-internat des MPR en ESPIC et autres établissements n’appartenant pas strictement au « secteur public » n’ouvre pas l’accès au Secteur 1.

En pratique, les internes qui souhaitent s’installer en libéral ont plus intérêt à faire un assistanat de deux ans dans un hôpital public que de se faire engager dans un ESPIC, même prestigieux. En tant qu’assistants, ils auront tout intérêt à faire beaucoup de consultations pour se familiariser avec un modèle d’exercice qu’ils pourront ensuite facilement transposer en libéral. Pendant cette période, ils pourront aussi faire des remplacements, observer différents modes d’organisation et ainsi être parfaitement prêts pour leur installation.

Une fois passés ces deux années fatidiques, ils auront encore la possibilité d’intégrer un cabinet existant comme collaborateurs à temps partiel ou à temps plein, jusqu’à être sûrs de pouvoir voler de leurs propres ailes. Nous y reviendrons dans un autre article.

La nouvelle formule de l’internat en cinq ans risque de retarder la date d’installation, sauf si l’on parvient à faire reconnaître la cinquième année de « docteur junior » comme un post-internat. Mais on peut douter de la bonne volonté de nos tutelles en ce sens…

Attention ! Ne signez jamais de papier de la Caisse indiquant une intention de vous installer en Secteur 1, même dans le cas d’une collaboration. Les caisses se font un malin plaisir de coincer, quand elles le peuvent, les jeunes médecins trop naïfs.

L’OPTAM

Inquiète de l’augmentation progressive des compléments d’honoraires toujours favorisée par l’effet de ciseau entre les coûts de fonctionnement inéluctablement croissants et la stagnation des tarifs opposables, mais aussi par une démographie conduisant à l’inversion du rapport entre l’offre et la demande, la CNAM a proposé une succession de contrats de maîtrise des compléments d’honoraires, dont l’OPTAM est la dernière version depuis 2016.

Les engagements du médecin

Comme le CAS, l’OPTAM s’adresse essentiellement aux médecins en Secteur 2. Néanmoins, les syndicats médicaux ont permis qu’il soit également accessible aux médecins en Secteur 1 dont le parcours post-internat ouvre les droits au Secteur 2.

En choisissant l’OPTAM, le médecin s’engage à ne pas dépasser des ratios d’opposabilité et de compléments d’honoraires calculés sur l’année (et non pas sur chaque acte).

En 2011, les seuils à respecter pour rester dans le CAS furent calculés sur l’activité effective de chaque médecin au cours des cinq dernières années. En 2016, les cibles de l’OPTAM furent redéterminées sur les trois années précédentes. Ceci produisit un effet de cliquet : ceux qui avaient eu le mérite de rester au-dessous de leurs objectifs se virent appliquer une baisse des seuils à respecter ! L’OPTAM peut cependant rester une option intéressante à considérer, comme nous allons le voir ci-dessous.

Pour les nouveaux installés ou pour les Secteurs 1 accédant à l’OPTAM, les limites sont fixées selon des moyennes régionales par spécialités, impossibles à contrôler. Pour les connaître, le médecin doit demander un entretien avec un conseiller de la CPAM et lui demander communication des critères qui s’appliqueront à son cas. En effet, il n’y a pas de publication de ces critères au niveau national ni régional…

Pour les Secteurs 2 souscrivant à l’OPTAM, les paramètres sont déterminés à partir des années 2012 à 2015, quelle que soit la date d’entrée dans l’option. En outre, ils sont « recalculés » par la Caisse en tenant compte des majorations que le médecin pourra appliquer dans son nouveau statut : majorations MCS, MPC et autres. Dans la dernière convention de 2016, la CNAM a réservé la plupart des avancées tarifaires aux médecins du Secteur 1 et aux signataires de l’OPTAM, ce qui est une nouvelle tendance visant à pénaliser les patients allant consulter les médecins en Secteur 2.

La convention a aussi institué l’OPTAM de groupe. Si un médecin s’installe dans un cabinet dont les associés sont déjà à l’OPTAM, il est possible d’établir une péréquation entre les critères régionaux et les paramètres des médecins déjà en exercice. Cette péréquation peut être bénéfique au nouvel entrant, mais pénalisante pour les anciens qui verront leurs limites se resserrer d’autant. Néanmoins, chacun reste personnellement responsable du respect de ses critères. Il n’y a pas de mutualisation des moyennes d’activité.

Les conséquences financières

Le praticien inscrit à l’OPTAM peut appliquer toutes les majorations et cotations réservées au Secteur 1, ce qui fait que ses patients sont mieux remboursés. Pour respecter plus facilement les critères imposés, on a avantage à regrouper les compléments d’honoraires sur certaines consultations et à laisser des consultations « secondaires » au tarif opposable. En outre, ceci est bien mieux accepté du public qui supporte plutôt bien de payer un complément d’honoraire la première fois ou pour des consultations jugées importantes, plutôt que d’avoir à payer un complément, même moindre, à chaque consultation.

Poussées par un décret de 2014, les mutuelles ont instauré des Contrats santé responsables qui remboursent en général les compléments d’honoraires des médecins signataires de l’OPTAM. En contrepartie, beaucoup ne remboursent pas ou plus ou moins les compléments d’honoraires des médecins en Secteur 2 pur.

Pour leur part d’activité à tarifs opposables, les médecins à l’OPTAM bénéficient de la participation des caisses à leurs charges sociales, comme en secteur 1. Enfin, une prime est versée pour le respect des critères d’engagement.

Depuis 2016, un écart de 5% est toléré au-delà des limites d’engagement. La prime et les avantages sociaux sont néanmoins réduits au prorata du dépassement. Il est possible de suivre sur le site ameli la structuration de son activité eu égard aux critères, ce qui permet, le cas échéant de corriger le tir avant la fin de l’année.

Peut-on abandonner l’OPTAM ?

Oui, les textes le prévoient explicitement. Dans ce cas, chacun retourne à son secteur d’origine. L’OPTAM n’est pas une passerelle pour passer du Secteur 1 au Secteur 2. Par contre, il ne peut pas vous faire perdre votre droit au Secteur 2.

La crise du COVID, les contraintes économiques et d’autres raison propres à chacun peuvent conduire à dépasser les limites prévues par l’OPTAM. Dans ce cas, le médecin peut être exclu de l’OPTAM. A l’origine, cette exclusion était définitive, mais les syndicats ont obtenu que l’exclusion ne soit valable que jusqu’à la convention suivante.

Bien sûr, il faut être prêt à retrouver tous les inconvénients du Secteur 2 pur. On peut facilement faire l’impasse sur les subventions et autres primes des Caisses. Mais le principal inconvénient est que les patients seront moins bien remboursés, tant pas l’Assurance maladie que par les complémentaires. Quoiqu’il en soit, de plus en plus de médecins renoncent à l’OPTAM pour retrouver ainsi leur liberté.

Conclusion pratique

Le jeune qui s’installe doit commencer par se renseigner sur les habitudes régionales et sur les paramètres OPTAM qui s’appliquent dans sa région et pour sa spécialité. Il y a, en effet, de grandes disparités d’une région à l’autre et, même, au sein des régions. L’OPTAM est une bonne option pour s’installer si les critères imposés paraissent viables sur le plan économique. Mais il faut se tenir prêt à en sortir.

L’Assurance maladie n’a jamais fait le moindre effort pour récompenser les comportements vertueux. Sous couvert de défendre l’accès aux soins des patients, son seul objectif est de limiter les évolutions tarifaires, même si elle peut le faire au détriment des patients en pénalisant ceux qui n’ont d’autre choix que de consulter des médecins à tarifs libres.

De ce fait, le CAS et l’OPTAM n’ont fait qu’entériner les « droits acquis » des régions où les compléments d’honoraires étaient les plus élevés, sans laisser plus de liberté aux régions les plus vertueuses ni aux spécialités les plus mal loties en matière de tarifs.

A titre individuel comme au niveau collectif, les médecins doivent donc faire de leur mieux pour imposer les compléments d’honoraires qui leur paraissent justes et se tenir le plus près possible, voire un peu au-delà des critères à respecter, pour ne pas subir l’effet de cliquet que nous avons décrit.

Le Bloc a récemment demandé une augmentation de 10% des limites de l’OPTAM. La CNAM n’est, pour l’instant, disposée à accorder qu’un pour cent. C’est pourquoi, nous devons avoir un syndicat fort et uni des médecins spécialistes.

Petit rappel historique

Le Secteur 2 a été instauré par la troisième convention médicale en 1980. Le Premier ministre Raymond Barre, prenant acte de l’incapacité de la Sécurité Sociale de suivre l’évolution des dépenses de santé, a proposé aux médecins de choisir un secteur d’exercice où ils seraient libres de leurs tarifs. En contrepartie, leurs patients ne seraient remboursés que sur les « tarifs opposables » de la Sécurité sociale et celle-ci ne participerait plus au financement de leurs assurances maladie et vieillesse, tandis que les médecins restés en Secteur 1 continueraient d’en bénéficier. Cette convention fut signée par la FMF qui refusait le principe des tarifs opposables.

Au début, le nombre de médecins s’engageant dans le Secteur 2 fut limité. La pensée post 1968, n’y était pas très favorable. Mais tous les deux ans, il y avait une « fenêtre conventionnelle » permettant aux médecins de changer de secteur à leur guise. Outre la perte du financement de la couverture sociale, beaucoup médecins craignaient une fuite de leur patientèle dans une période de relative surpopulation médicale. Mais, peu à peu, voyant la stagnation des tarifs opposables, de plus en plus de médecins envisagèrent d’opter pour le Secteur 2.

Le tournant fut l’année 1989. Par les syndicats, nous fûmes avertis que la fenêtre conventionnelle de 1989 serait la dernière. A l’époque, beaucoup de médecins voulaient encore consolider leur activité et comptaient attendre encore deux ans pour passer en Secteur 2. De fait, ceux qui restèrent en Secteur 1 ne purent jamais plus en sortir jusqu’à maintenant ! Ceux qui furent assez clairvoyants pour choisir le Secteur 2 eurent à affronter une ou deux années un peu difficiles, mais gagnèrent ainsi la liberté et un confort d’exercice certain.

La convention de 1990 limita l’entrée en « secteur à honoraires libres » aux anciens chefs de clinique-assistants. D’un concept purement économique, le secteur 2 devint ainsi un privilège lié à un parcours de post-internat. Cette condition prévaut encore à l’heure actuelle. Pour bénéficier de l’entrée en Secteur 2, il faut être ancien CCA ou ancien assistant des hôpitaux périphériques, ou ancien PH. Par contre, le parcours en ESPIC ou autre structure salariée n’est pas éligible pour le droit au Secteur 2.

En parallèle, l’Assurance maladie n’a pas eu de cesse de freiner et de réencadrer la liberté des honoraires. Plusieurs formules ont vu le jour, au gré des conventions successives : Secteur optionnel, « dépassements exceptionnels », « dépassements autorisés », Contrat d’accès aux soins (CAS) et, depuis 2016, l’Option tarifaire maîtrisée (OPTAM), actuellement en vigueur.

Le CAS, puis l’OPTAM, ont proposé aux médecins en Secteur 2 de leur espace de liberté tarifaire selon deux paramètres calculés annuellement : le taux d’actes réalisés aux tarifs opposables et le taux de dépassement. Nous y reviendrons plus loin.

Comment faire accepter le Secteur 2 aux patients

Même dans une région comme la Bretagne dont la culture est assez peu libérale, il a été possible de faire admettre progressivement aux patients la pratique des compléments d’honoraires. La crise sanitaire, qui entraine des difficultés économiques pour bon nombre de personnes, doit néanmoins nous conduire, plus que jamais, à gérer le sujet avec « tact et mesure ».

Premier point essentiel : l’affichage et la transparence. Les patients doivent savoir avant de venir consulter, que vous êtes en Secteur 2 et qu’il y aura un complément d’honoraires à payer. Il faut donc que ce soit annoncé dès la prise de rendez-vous, au téléphone ou sur Internet. Une indication peu être donnée sur les compléments d’honoraires demandés lors de la première consultation, le fait d’être ou non à l’OPTAM et inciter les gens à interroger leur mutuelle sur les remboursements accordés. Cela écartera ceux qui sont idéologiquement contre le Secteur 2 et évitera à tous d’avoir l’impression désagréable d’être piégé.

L’information doit être répétée au cabinet, par la secrétaire, par un affichage au mur et, si nécessaire, en début de consultation. Notez que l’on ne peut pas demander de complément d’honoraires aux CMU ni aux AME (Aide médicale d’Etat). En revanche, on peut le faire pour les patients en accident du travail : ils n’auront à payer que le complément d’honoraires dont ils pourront se faire rembourser par leur mutuelle. Bien sûr, il faut savoir se montrer ouvert aux difficultés financières de certains patients.

Second point important : offrir une prestation de standing. Il faut veiller à avoir des locaux confortables, propres et accessibles. Un secrétariat physique est hautement souhaitable. Il permettra de personnaliser l’accueil du patient, de bien gérer son dossier administratif et de l’aider dans son parcours médical, notamment l’optimisation de la prise des rendez-vous ultérieurs. En outre, la secrétaire peut donner des explications pratiques et gérer les petites questions qui viennent après coup. Ainsi débarrassé d’une multitude de petites tâches annexes, vous aurez l’esprit libre pour la démarche purement médicale.

Sachez consacrer du temps à la consultation, même si elle est « facile ». L’échelle de gravité n’est pas la même pour le patient et le médecin. Souvent, les problèmes dits « bénins » d’un point de vue médical, nécessitent un temps d’écoute et d’explication supérieur à la pathologie dite « sérieuse ». Les patients apprécient que le médecin n’ait pas l’air pressé et d’avoir tout le temps nécessaire à leur consacrer. Ceci justifiera grandement votre complément d’honoraires.

Enfin, montrez aux patients que vous ne cherchez pas à multiplier les consultations et que vous êtes soucieux de leur économiser du temps et des déplacements. Proposez aux patients de les rappeler ou de les faire rappeler par la secrétaire pour leur communiquer un résultat d’examen et de ne les revoir que s’ils le souhaitent. Si c’est justifié, dites-leur bien pourquoi vous leur proposez de les revoir. Si le contrôle est rapide, ne demandez pas de complément d’honoraires. Si vous êtes à l’OPTAM, vous pourrez ainsi rester dans les clous du taux d’opposabilité.