Equipe de soins spécialisésLa coordination d’équipes de soins spécialisées est dans l’ADN des spécialistes en MPR

 

Une discipline transversale à la croisée des compétences et des besoins

Du fait de leur formation transversale, les spécialistes en MPR savent dialoguer efficacement avec leurs collègues chirurgiens ou spécialistes d’organes. Ils ont également appris à coordonner des stratégies complexes faisant appel à des compétences multi professionnelles, sur un même plateau technique ou en réseau.

Les applications sont nombreuses :

  • Réponse à des affections lourdes, comme la paraplégie, les séquelles d’AVC ou de traumatismes crâniens, la SEP
  • Mais aussi optimisation de la prise en charge d’affections plus banales mais dont le poids médico-économique est lourd, comme la lombalgie ou les troubles musculo squelettiques.

Tout ce qui s’est développé avec succès dans les centres et services de réadaptation est transposable en milieu libéral.

Après une période de jachère démographique, de nombreux jeunes s’installent dans toutes les régions. Il faut lever le carcan réglementaire et financier pour leur permettre de développer des prises en charge ambulatoires, souples et efficaces.

Voici les retours d’une expérience de 35 ans de pratique spécialisée en MPR, adossée à un établissement médico-chirurgical dynamique à Rennes.

 

L’importance du secrétariat médical

La MPR est confrontée à beaucoup de patients en situation de handicap, voire de dépendance. Elle est à la croisée d’intervenants multiples, médecins et non médecins, dont les actions doivent être synchronisées au mieux pour un maximum d’efficacité dans un minimum de délais. Les retards pèsent lourd en termes médico-économiques : arrêts de travail, chronicisation, dépendance…

La secrétaire joue un rôle majeur pour optimiser la prise en charge et dégager du temps médecin. Les agendas en ligne sont utiles, mais renforcent le besoin d’un accompagnement humain. Le temps passé avec la secrétaire, au téléphone ou en présentiel est souvent supérieur au temps « purement médical » d’une consultation.

Outre les aspects médicaux, la secrétaire doit souvent s’occuper d’aspects sociaux, en relation avec les tuteurs (souvent absents de la consultation), la CPAM et les services sociaux… Elle finit par acquérir de véritables compétences dans ce domaine.

La valorisation de ces compétences s’est faite au travers de la nouvelle grille de salaire des personnels des cabinets libéraux. Une juste valorisation des soins médicaux doit financer ce socle indispensable à toute action de coordination. Sans les compléments d’honoraires autorisés par le Secteur 2, jamais ceci n’aurait été possible.

 

Collaborations médicales

Elles se sont établies principalement au sein de nos lieux de travail :

  • Centre hospitalier privé Saint-Grégoire – plus de 150 médecins et chirurgiens de toutes disciplines.
  • Institut Locomoteur de l’Ouest : dédié aux consultations, il rassemble 20 chirurgiens hyperspécialisés, deux MPR et une unité de radiologie conventionnelle + scanner + IRM.

Ensemble, nous prenons en charge en ambulatoire la traumatologie du sport, les traitements orthopédiques du rachis et des membres (scolioses, lombosciatiques, podologie fonctionnelle), le suivi des opérés et les TMS.

Nous assurons aussi une consultation d’électroneuromyographie, très utile aux chirurgiens de la main, de l’épaule, du rachis et du pied. Pour les maladies neuromusculaires générales, nous collaborons avec deux neurologues spécialisées.

 

Collaborations paramédicales

Avec les orthoprothésistes : consultation médico-technique d’appareillage. Le technicien vient sur place dans des locaux dédiés (atelier, salon de moulage et d’essayage). Les patients sont vus ensemble avec le médecin qui suit tout le processus jusqu’à l’adaptation finale.

Avec les podo-orthésistes : idem.

Avec les kinésithérapeutes : plusieurs formules sont possibles :

  • Adressage des patients sur un plateau technique voisin équipé pour le réentraînement à l’effort à sec ou dans l’eau
  • Délégation de tâche pour certains gestes : épreuves de dynamométrie isocinétique, bilans fonctionnels systématisés
  • Adressage dans le cadre d’un réseau de qualité, encore informel, mais qui mériterait d’être formalisé et développé.

Avec les ergothérapeutes libéraux : essais de fauteuils roulants électriques à domicile (dans le cadre de la réglementation), bilans fonctionnels à domicile.

Avec les psychologues libéraux : en gestation

 

De nombreux projets potentiels, mais beaucoup d’obstacles

Cette organisation à géométrie variable peut s’appliquer à différentes populations : patients souffrant de difficultés de marche, lombalgiques subaigus et chroniques, séquelles d’AVC, IMC, séquelles traumatiques, TMS…

Les difficultés de développement sont liées :

  • A la rémunération insuffisante et trop restrictive des consultations longues
  • Aux recettes insuffisantes pour étoffer le personnel salarié et agrandir les locaux (2 principaux postes de dépense à côté des charges sociales)
  • A l’absence de rémunération du temps passé à la gestion de projets, la coordination, les actions de formation, les visites de sites distants
  • A la difficulté d’attirer des jeunes MPR pour étoffer l’équipe et l’activité du cabinet.

Les mesures d’accès direct, de renouvellements automatiques de prescriptions et de « coopération horizontale » entre les kinés et autres paramédicaux conduisent à une raréfaction paradoxale des compétences disponibles lorsque cela est vraiment nécessaire. Beaucoup de kinés se disent « saturés » alors qu’ils ont abonné à l’année toute une population à leurs cabinets, ce qui est loin d’être neutre pour les finances de la Sécurité sociale…

 

Rappelons ce que coûte la kinésithérapie :

  • La lettre-clé AMK, généralement applicable aux actes de kinésithérapie, est à 2,15 € en Métropole.
  • Bilan ostéoarticulaire isolé : AMK 10 pour tout le corps = 21,50 €
  • Bilan kinésithérapique intégré à un traitement kinésithérapique : 23,01 € (23,22 € pour les affections neuromusculaires)
  • Rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée : AMS 7,5 = 16,12 €
  • Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres : AMS 9,5 = 20.42 €

Ainsi, un patient lombalgique pris en charge par un kinésithérapeute coûte au minimum : 1 bilan kiné + 10 séances de kiné = 227,21 €, 

Mais bien souvent, les patients « bénéficient » de 20, voire 50 séances de kinésithérapie (avant de se lasser). Ils auront alors coûté de 400 à 1000 €, ce qui n’est pas rien.

Ces coûts sont légitimes si la prise en charge est pertinente, reposant sur un bon diagnostic et une stratégie cohérente. Ils sont scandaleux s’ils ne résultent que d’une rente de situation.

 

Conclusion : il est temps de revenir à plus de raison

Plutôt que d’éparpiller sans discernement l’argent de l’Assurance maladie, il est indispensable de restructurer les soins de réadaptation autour d’une maîtrise d’oeuvre médicalisée. Certes, les spécialistes en MPR ne peuvent pas tout voir ni tout faire. Mais il faut leur donner les moyens réglementaires et financiers d’organiser des Equipes de Soins Spécialisées en MPR qui seront la référence en matière de qualité et de pertinence dans le secteur des soins de ville.

 

Voir aussi :