Bref historique des nomenclatures d’actes médicaux

 

Instauration de la NGAP (1972)

L’ordonnance n° 45-2454 du 19 octobre 1945, fixant, en son article 12, le régime des assurances sociales, a fait apparaître la notion juridique de nomenclature des actes médicaux « les actes sont toujours établis d’après une nomenclature mais qui, désormais, est fixée par arrêté ministériel en précisant les modalités d’application (auparavant la nomenclature était fixée par la fédération des médecins). L’arrêté du 29 octobre 1945 en fixe les dispositions ». L’arrêté du 30 décembre 1949 crée le tarif interministériel de prestations sanitaires (TIPS), qui a pour objet de recenser les matériels médicaux non inscrit à la nomenclature (voir article 116).

Le décret n°60-452 du 12 mai 1960 relatif à l’organisation de la sécurité sociale préconise une pratique plus conventionnelle de fixation des tarifs et, par là même, encadre les modalités de dépassement d’honoraires qui deviennent réellement opposables par l’arrêté interministériel du 4 juillet 1960 (source : France Archives).

La nomenclature est entièrement remaniée par arrêté du 27 mars 1972. C’est la Nomenclature générale des Actes professionnels (NGAP), qui restera en vigueur jusqu’en 2005, hormis quelques ajustements, notamment pour les actes d’assimilation. Ces « assimilations » qui permettaient ponctuellement de pallier certains manques de la NGAP, ont été interdites dans les années 80.

 

Instauration de la CCAM (1990-2005)

L’arrêté du 19 décembre 1990 instaure l’obligation de fournir une approche économique de la valeur des actes dans le cas de nouvelles propositions de cotations. La NGAP ne convenait pas à cette approche car les actes techniques y était définis par une lettre-clé générale (K ou KC), suivi d’un coefficient multiplicateur (par exemple, KC30 pour un corset plâtré). Dans les bases de données, les codes ne donnaient donc aucune indication sur la nature des actes pratiqués.

Des travaux sont alors entrepris, sous la double égide du Ministère et de l’Assurance maladie, pour élaborer une CCAM portant d’abord sur les actes médicaux « techniques », en préalable à Classification commune des actes des Professionnels de santé (CCAPS) intégrant tous les actes de tous les professionnels de santé (commentaire personnel). Cette construction suivi plusieurs étapes :

  • Création des libellés : pour la MPR, cela a été fait par un groupe de travail coordonné par le Pr Jacques Pélissier, au nom de la SOFMER et dont j’ai fait partie. Ceci a permis de détailler de manière assez exhaustive les actes réalisables par les médecins dans notre spécialité. Le Catalogue des Actes de rééducation existait déjà, mais ne concernait alors que les paramédicaux des équipes de MPR. En plus d’actes de technique instrumentale, nous avons tenté d’introduire des actes d’évaluation fonctionnelle pour la mesure clinique des déficiences, des incapacités et du handicap. Cette démarche a toujours rencontré l’hostilité de la Caisse.
  • Homogénéïsation et mise en cohérence des libellés en interspécialité par les techniciens du Ministère et de la Caisse. Les libellés ont été associés à un code alphanumérique indiquant respectivement la topographie, le mode d’action, la voie d’accès puis trois chiffres aléatoires.
  • Hiérarchisation des actes en intra spécialité : par comparaison avec un acte de référence, nous avons dû fixer un score à partir de quatre critères : durée, stress, technique, effort mental. Pour la MPR, l’acte de référence était la réalisation d’une orthèse de rhizarthrose.
  • Puis hiérarchisation en inter spécialités : opération technique à partir d’actes pivots communs à deux ou plusieurs spécialités.
  • Définition d’un « coût de la pratique » selon le principe « le coût de la pratique retenu est celui de la spécialité qui le pratique le plus ». Le choix a été fait de le construire à partir de l’estimation du montant total de charges, pour chaque spécialité (coût observé) et non d’analyser pour chaque acte son coût dans « les règles de l’art », ce qui était impossible à réaliser pour les 7000 actes de la CCAM. La base retenue est celle d’études de la DREES, éliminant les extrêmes. Cependant, certains actes de coût important, peu nombreux, non pratiqués par l’ensemble de la spécialité, appelés actes à surcoûts ont fait l’objet d’une valorisation supplémentaire.
  • Fixation d’un « point travail » par l’Assurance maladie et le Ministère.

 Au final, la valeur des actes a résulté de la formule la formule suivante :

Tarif = (score médical x point travail) + (score médical x coût de la pratique »

Commentaires

  • Cette méthodologie devait aboutir à la mise en place d’une nomenclature exhaustive et économiquement neutre, supprimant les incitations financières à pratiquer une technique plutôt qu’une autre. Ceci était avantageux pour la MPR qui a pu faire apparaître des actes nouveaux mettant en valeur notre discipline. Mais cela pénalisait un certain nombre de spécialités dont les actes courants étaient alors dépréciés. La CSMF a alors obtenu l’application du principe « pas de spécialité perdante », ce qui a conduit au « transcodage de la NGAP en CCAM ». Ainsi, aucun acte n’a été dévalorisé, mais le rattrapage des actes sous-cotés a pris une dizaine d’années et les actes innovants n’ont été mis à la tarification qu’au compte-goutte, au prix de dures négociations : analyse de la posture et de la marche, dynamométrie isocinétique. Certains n’ont jamais été tarifés.
  • La définition des actes de la CCAM devait se limiter à la composante technique, supposant « le diagnostic fait et l’indication posée ». Il était sous-entendu que la composante clinique serait rémunérée à part, mais cela n’a jamais été le cas, hormis quelques exceptions comme l’ostéodensimétrie, facturable avec une CS ou une APC.

L’application de la CCAM a finalement été instaurée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) du 11 mars 2005 et inscrite dans la convention de 2005.

 

Depuis 2005

Deux nomenclatures ont coexisté :

  • La CCAM pour les actes techniques qui, malgré les nombreuses versions successives, n’a connu que très peu d’évolutions significatives et, encore moins, de revalorisations.
  • La NGAP restée dédiée aux actes cliniques, principalement les consultations, ainsi qu’aux actes techniques des professionnels paramédicaux. On y trouve cependant encore des « scories » de l’ancienne nomenclature, en particulier les actes de bilans articulaires et musculaires, cotés en K.

La NGAP a évolué sur la base de plusieurs concepts : renforcement du Parcours de soins, incitation à rester en Secteur 1 ou à signer l’OPTAM, hiérarchisation des actes cliniques. Ceci a donné lieu à de multiples majorations et lettres-clés spécifiques, ainsi qu’à des subdivisions dans les règles d’application. Le tout est devenu d’une complexité incroyable.

Des règles d’application très limitatives ont été imposées :

  • Interdiction de coter une consultation (CS ou APC) en même temps qu’un acte CCAM. Quelques exceptions ont néanmoins été négociées par les syndicats, notamment pour l’ostéodensimétrie. D’autre part, une tolérance s’est maintenue pour pouvoir coter un « bilan en K » avec un acte CCAM, mais la lettre K n’a jamais été revalorisée.
  • Pour les actes CCAM associables, division par deux du second acte, tarification nulle pour les actes suivants. Une exception notable : les actes d’électrodiagnostic.
  • Pour l’APC, le patient doit être adressé par le médecin traitant et ne pas être régulièrement suivi par le médecin spécialiste ni n’avoir été vu par un autre spécialiste dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire. Les prescriptions et le suivi du traitement doivent être laissés à la charge du médecin traitant. Un programme de suivi itératif peut être défini « en concertation avec le médecin traitant », mais alors le spécialiste ne peut coter que les majorations MCS et MPC, encore à condition d’être en Secteur 1 ou signataire de l’OPTAM… Les chirurgiens et les anesthésistes font cependant exception à cette règle, puis qu’ils peuvent coter un APC et intervenir sur le patient le jour-même en cotant normalement leur acte technique.

 

Comment sont gérées les nomenclatures ?

La gestion des nomenclatures comporte deux volets, théoriquement séparés. : l’inscription des actes et leur tarification. En fait, c’est un processus complexe, qui mélange les considérations économiques, les considérations médicales, mais aussi la volonté politique d’organiser le système de soins selon certaines lignes directrices.

De fait, la procédure implique plusieurs acteurs :

  • La tutelle gouvernementale, président de la République, Premier ministre, ministère de la Santé, ministère des Finances, ainsi que le Parlement qui vote chaque année la Loi de financement de la Sécurité sociale,
  • La Caisse nationale d’Assurance maladie, qui dispose des sources d’information médico-économiques et a le contrôle des opérations,
  • La Haute autorité de santé, qui se prononce sur le service rendu des actes
  • La Commission de hiérarchisation des actes (CHAP), qui doit sur prononcer sur la métholodologie et la hiérarchisation des actes.

 

Procédure d’inscription d’un acte à la CCAM

D’après améli.fr (10/12/2020), la liste des actes et prestations (LAP) définie par l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité sociale est composée de trois nomenclatures :

  • La classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
  • La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
  • La nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).

La procédure d’inscription, de modification ou de radiation d’un acte sur cette liste a été fixée par la loi de réforme de l’Assurance Maladie du 13 août 2004.

Cette procédure recouvre 8 étapes successives, consultables sur le schéma Procédure d’inscription d’un acte sur la liste des actes et prestations (PDF).

Avis de la Haute Autorité de santé

  • Etape 1 – Expression de la demande auprès de la HAS qui peut s’autosaisir ou être saisie par l’UNCAM, par l’Etat, ou par une société savante ou un organisme professionnel. Lorsqu’elle est saisie par l’UNCAM, la HAS doit rendre son avis dans un délai de 6 mois, renouvelable une fois.
  • Etape 2 -L’évaluation médicale est réalisée par les services de la HAS. et soumise au vote de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts).

Son rôle principal est d’évaluer le service attendu (SA) d’un acte ou d’une prestation dans chacune de ses indications diagnostiques ou thérapeutiques et, le cas échéant, par groupe de population.

Deux critères sont analysés (art R.162-52-1 du CSS) :

  • L’intérêt diagnostique ou thérapeutique de cet acte, en fonction notamment :
    • d’une part de sa sécurité, de son niveau d’efficacité et des effets indésirables ou risques liés à sa pratique ;
    • d’autre part de sa place dans la stratégie de prise en charge des pathologies concernées.
  • Son intérêt de santé publique attendu, dont notamment :
    • son impact sur la santé de la population en termes de mortalité, de morbidité et de qualité de vie ;
    • sa capacité à répondre à un besoin thérapeutique non couvert, eu égard à la gravité de la pathologie ;
    • son impact sur le système de soins ;
    • son impact sur les politiques et programmes de santé publique.

Si le SA d’un acte a été jugé suffisant, la Cnedimts apprécie alors l’amélioration du service attendu (ASA) par rapport aux traitements thérapeutiques alternatifs, en lui attribuant un niveau d’amélioration de I à V (I : amélioration majeure – II : amélioration importante – III : amélioration modérée – IV : amélioration mineure – V : sans amélioration).

Les avis de la commission sont ensuite soumis au vote du collège de la HAS puis publiés sur le site Haute Autorité de santé (HAS).

Etape 3 : Hiérarchisation par la CHAP

Voir ce qui a été dit sur la CHAP

Décision de l’UNCAM

  • Etape 4 : évaluation médico-économique et tarification

Ainsi, le rôle de l’Uncam est double :

  • définir le tarif, à partir du score du travail exprimé en points auquel est affecté un facteur de conversion monétaire et en tenant compte du coût de la pratique spécifique à la spécialité ;
  • apprécier l’opportunité de l’inscription/modification de l’acte.
  • Etape 5 : consultation de l’UNOCAM (les assurances complémentaires)

Elle dispose d’un délai de 6 mois pour rendre son avis (art R.162-52 du Code de la Sécurité sociale). Passé ce délai, l’avis est réputé rendu.

Approbation ministérielle

  • Etape 7 : non opposition ministérielle

La décision signée est ensuite adressée aux ministres compétents, accompagnée des avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) ainsi que d’une estimation chiffrée de son impact financier (art. R.162-52 du Code de la Sécurité sociale).

Les ministres « peuvent s’opposer à la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) dans un délai de 45 jours. Passé ce délai la décision est réputée approuvée ». Elle est ensuite transmise au Journal officiel pour publication.

En cas d’opposition, celle-ci est motivée et notifiée à l’Uncam ; la HAS et l’Unocam doivent être informées.

  • Etape 8 : publication au Journal officiel

La décision indique la date d’effet de la mesure, en général dans un délai de 30 jours pour un acte à la classification commune des actes médicaux (CCAM) et d’un jour pour un acte à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), à compter de la publication au Journal officiel.

Commentaire : on voit que la CNAMTS et le ministère de la Santé conservent un contrôle étroit du processus, de la première à la dernière étape de celui-ci.

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