Brève histoire de la Convention médicale

La Convention médicale est un contrat passé entre l’Assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins. Ce contrat est néanmoins soumis à la validation des ministères de tutelle que sont le ministère de la Santé et le ministère des Finances. En principe, ce contrat est rediscuté tous les cinq ans. Il régit étroitement l’exercice libéral de la médecine : obligations réglementaires et rémunération.

L’histoire de la Convention médicale débute avec les ordonnances de 1945 qui fixaient les grands principes régissant encore notre système de santé : liberté pour l’assuré de choisir son médecin, l’économie de traitement sous réserve d’efficacité, les tarifs présentés par les syndicats dans chaque département (Wikipedia – Convention médicale).

Le décret de 1966 crée une commission tripartite entre les syndicats des professionnels de santé, les membres des différents régimes de l’assurance maladie et les représentants du gouvernement. Un arrêté ministériel fixe le plafond des tarifs conventionnels. Une commission autorise les dépassements d’honoraires en fonction de la situation de fortune de l’assuré, de ses exigences particulières ou de la notoriété du praticien.

Le système conventionnel est réorganisé par la loi n°71-523 du 3 juillet 1971 qui instaure la convention nationale des médecins et reconnaît le caractère libéral de la pratique médicale.

Une première convention est signée entre syndicats médicaux, assurance maladie et représentants du Gouvernement en 1971. En échange de tarifs réglementés, les médecins obtiennent le financement de leur assurance maladie et assurance vieillesse (ASV), ainsi qu’un récapitulatif annuel de leurs honoraires pour la déclaration à l’administration fiscale. Une nouvelle convention est signée en 1976 après un débat sur la représentativité des syndicats médicaux : Le syndicat de la médecine générale (SMG), le 1er syndicat mono-catégoriel, n’est pas reconnu comme représentatif.

La troisième convention, signée en 1980 entre les trois caisses et la seule FMF, instaure deux secteurs pour les médecins. Ceux respectant les tarifs conventionnels à qui les caisses financent leurs assurance maladie et assurance vieillesse (secteur 1), et ceux qui ont choisi de pratiquer des tarifs différents et qui financent eux-mêmes leurs assurances (secteur 2).

La convention de 1985 intègre MG France (monocatégoriel) dans le cercle des syndicats signataires. Celle de 1990 ouvre le « secteur à honoraires libres » (dépassements d’honoraires), ou « secteur 2 », aux anciens chefs de clinique-assistants (CCA). Elle est annulée par le Conseil d’État en 199227,28 car l’article L.162-5 du code de la sécurité sociale29 dispose depuis 1990 que la convention doit être signée séparément pour les généralistes et les spécialistes. L’avenant n°1 prévoit un contrat entre le patient et son médecin généraliste qui lui permet une dispense d’avance de frais lorsqu’il le consulte.

La loi Teulade introduit dans le code de la santé publique la notion de « références médicales nationales » qui sont opposables aux médecins. Elle crée les Unions régionales de médecins libéraux (URML).

Les dix années suivantes sont très chaotiques : convention de 1993 dénoncées par les caisses, convention séparée pour les généralistes en 1997, règlement arbitral pour les spécialistes… Dans le même temps sont instaurés le « médecin référent », le « secteur optionnel », la télétransmission des feuilles de soins, le tiers payant…

Une convention générale est finalement signée en 2005, suivie de nombreux avenants. Le « médecin traitant » se substitue au « médecin référent ». Le « parcours de soins » est gravé dans le marbre. D’autre part, elle a consacré l’application de la Classification commune des Actes médicaux (CCAM), se substituant à la partie « technique » de la NGAP.

 

Les deux dernières conventions ont été signées successivement en 2011 et en 2016. Elles ont conservé les grands principes de la Convention de 2005, en particulier les concepts du Parcours de soins et du Médecin référent. Les médecins spécialistes ont été essentiellement cantonnés à deux rôles :

  • La réalisation d’actes techniques, à visée diagnostique ou thérapeutique : imagerie, endoscopie, chirurgie…
  • La production d’avis spécialisés, consacrés par le C2 puis l’APC, l’exécution et le suivi des préconisations étant confiés au médecin traitant.

La convention de 2016 a introduit une hiérarchisation de certains actes de consultation, en sus des cotations C et C2, ainsi que du C2 transformé en Avis ponctuel de consultant (APC).

Calendrier d’application de l’Avenant n° 9

Calendrier d'application des nouvelles dispositions de 2021 à 2023 Nomenclature, télémédecine, Service d'accès aux soins Numérique, Forfait structure, biosimilaires, OPTAM, PH temps partiel, aide paternité, PJ et Sésame dégradé Groupes de travail : télémédecine, actes innovants, extension MCU, handicap Téléconsultation hors territoire Limite d'activité annuelle en télémédecine

CCAM : méthodologie de la révision

Méthodologie de révision de la CCAM : principes et limites Lors d'un échange entre les représentants d'AVENIR SPE - LE BLOC, le président et le vice-président du Haut Conseil des Nomenclatures, le Pr François RICHARD (urologue à Paris), le Dr Christian ESPAGNO (neurochirurgien en libéral), et Jocelyn COURTOIS, directeur du DACT-CCAM nous avons pu avoir [...]

SPECODE 2017 : simulation d’un nouveau codage des consultations

Une expérience inédite pour tester les propositions innovantes d'AVENIR SPE Le projet SPECODE a été mené en octobre 2017 dans le cadre de la commission Tarification de l’UMESPE (devenue AVENIR SPE). Il a fait suite à des travaux menés depuis 2013 pour construire un modèle rationnel et équitable de rémunération l’activité clinique spécialisée, reposant sur [...]

Projections sur la Nomenclature : deux approches complémentaires

Estimation populationnelle versus projections sur l'activité de terrain des médecins spécialistes Nos travaux sur la nomenclature et nos échanges avec l'Assurance maladie ont révélé des différences d'approche assez fondamentales, ce qui peut expliquer une partie des difficultés pour s'accorder sur la convention de 2016... Méthode de l’Assurance maladie : une estimation "populationnelle" Pour l’estimation de [...]

Etude des données SNIIRAM faite en 2015-16

Un travail préliminaire pour estimer une nouvelle hiérarchie des consultations   De 2014 à 2016, nous avons voulu que nos propositions concernant le codage des consultations puissent s’appuyer sur des données médico-économiques objectives. C'est pourquoi, nous nous sommes attachés à l'étude sur tableur Excel des données SNIIRAM fournies par l' l’Institut Statistique des Professionnels de [...]

Avenant n°9 à la convention de 2016 – signé

L’AVENANT N°9 a été signé fin juillet Après de rudes négociations, l’Avenant n°9 a été signé à la fin du mois de juillet 2021 par l’Union syndicale AVENIR SPE – LE BLOC, MG-France et la CSMF. Le 30/07/2021, la CNAM a publié un communiqué se réjouissant d'un "large soutien syndical" et des avancées qu'elle souhaitait [...]

Négociations conventionnelles 2020

Rappel sur les négociations conventionnelles lancées en 2020 Puis interrompues en décembre pour laisser place à la campagne des élections URPS. Séances d'ouverture des négociations - Présentation CNAMTS Réunion du Conseil de l'UNCAM 10/09/2020 : Orientations en vue de la négociation d’avenants aux conventions nationales et accords interprofessionnels à la suite de la crise sanitaire [...]

Le Haut conseil des Nomenclatures

Le HCN a été constitué par le Décret n° 2021-491 du 21 avril 2021 relatif à la révision de la procédure d'inscription d'un acte en nomenclature et au Haut Conseil des nomenclatures : Art. R. 162-53-1.-Le Haut Conseil des nomenclatures est composé de : 1° Cinq médecins libéraux ; 2° Cinq praticiens hospitaliers ; 3° Deux [...]

Expertise clinique et organisation spécifique

Expertise et organisation ciblées Les médecins spécialistes monodisciplinaires apportent une double plus-value au patient : Une expertise dans un domaine identifié, fondée sur une formation initiale diplômante, une reconnaissance nationale et européenne, un exercice exclusif et un développement professionnel continu spécifique ; Une organisation spécifique à chaque discipline, avec la tenue de consultations dédiées à […]

L’espace de liberté tarifaire

Dépassionner le sujet Depuis le plan Juppé en 1995, vingt-cinq ans de rationnement on conduit à la situation que l’on connait aujourd’hui : épuisement d’un corps médical vieillissant, désespoir des jeunes, désertification médicale. On a créé deux classes de médecins : les uns relativement prospères et épanouis, dans des spécialités bénéficiant de tarifs encore avantageux ou profitant [...]