Expertise et organisation ciblées

Les médecins spécialistes monodisciplinaires apportent une double plus-value au patient :

Une expertise dans un domaine identifié, fondée sur une formation initiale diplômante, une reconnaissance nationale et européenne, un exercice exclusif et un développement professionnel continu spécifique ;
Une organisation spécifique à chaque discipline, avec la tenue de consultations dédiées à des sujets particuliers, une réponse spécifique aux urgences, des réseaux professionnels et des synergies interdisciplinaires, enfin, des outils d’exploration et des outils pédagogiques.

Vers le renouveau de l’expertise clinique

Les futurologues nous annoncent de prochaines révolutions technologiques. Réduiront-elles l’utilité de l’expertise clinique spécialisée ? Au contraire, nous observons que cette évolution a déjà commencé et qu’elle renforce la nécessité de valoriser le temps passé à l’analyse clinique et au raisonnement médical.

La réalité augmentée existe dans les faits : lorsque le gynécologue fait une échographie lors de sa consultation, quand le cardiologue fait une ECG et une échographie cardiaque, ce sont des exemples de réalité augmentée. Encore faut-il savoir ce que l’on cherche, connaître les pièges techniques, les faux positifs et faux négatifs et, surtout, savoir que faire des résultats !

Les algorithmes qui fonderont l’intelligence artificielle sont déjà ébauchés et disponibles en ligne : les recommandations des sociétés savantes et de la HAS, les sites d’information comme Orphanet et d’autres, tant pour les professionnels ou le grand public, représentent déjà des aides importantes à l’orientation diagnostique et à la décision médicale.

Encore faut-il alimenter les algorithmes avec des données fiables ! Le meilleur cuisinier ne peut faire de bons plats sans de bons ingrédients… Il faut être capable de convertir les plaintes des patients, souvent déroutantes, en symptômes exploitables accompagnés de données précises.

La dimension humaine, psychosociale et culturelle, doit être aussi prise en compte : il faut adapter le discours, expliquer, rassurer, stimuler, accompagner le patient. Cela sera d’autant plus convainquant que l’on connaîtra parfaitement les tenants et les aboutissants du domaine traité, avec ses variantes, ses raretés et les limites (évolutives) des connaissances du moment.

En outre, il sera toujours indispensable de savoir conserver un lien avec la réalité clinique, sous peine de se fourvoyer dangereusement. Des automobilistes se sont noyés dans un port car ils ne regardaient plus que leur GPS. Lorsque l’on apprend à naviguer ou à piloter un avion, on nous inculque le réflexe de faire régulièrement de balayer l’horizon du regard. Le crash du vol Rio-Paris aurait pu être évité si le pilote avait eu les réflexes que l’on inculque dans les écoles de pilotage à vue. Inversement, le pilote qui a sauvé son équipage et ses passagers en atterrissant sur l’Hudson River avait plusieurs centaines d’heures de pilotage de planeur à son actif…

Le coût du défaut d’expertise

Le défaut d’expertise conduit à la non qualité et au surcoût. Combien d’examens inutiles sont demandés faute d’avoir bien interrogé et examiné le patient ? Combien de prescriptions inutiles de kinésithérapie, de semelles orthopédiques, de médicaments coûteux, alors même qu’aucun diagnostic précis n’a été posé ?

Rappelons que 10 séances de kinésithérapie pour rachialgie, souvent réduite à des massages inutiles, coûtent 161,30 euros alors que la consultation d’expert ne dépassera pas 50 euros dans la présente convention. Quel intérêt pour le patient et la société d’orienter systématiquement les enfants vers un pédicure-podologue qui fera systématiquement des semelles orthopédiques, inutiles à quelques exceptions près, plutôt que de demander conseil à un spécialiste de l’appareil locomoteur ?

Plus grave encore, la prolifération anarchique des thérapeutes de tous poils, professant des idées datant du XIXème siècle, au mieux des années soixante, conduit à une acculturation des patients en matière de santé et au développement de la pensée magique.

Expertise médicale spécialisée et prévention

La prévention est une priorité nationale. Elle doit reposer sur une vision rationnelle de la santé humaine, faite de facteurs biologiques, comportementaux et environnementaux. Il faut sortir des peurs et des tabous, entretenus par l’ignorance et les rumeurs.

Les médecins spécialistes ont un rôle important à jouer dans la politique de prévention, aussi bien de manière individuelle que collective.

Petit rappel pour comprendre

Jusqu’au milieu des années 2000, l’attention des tutelles comme des syndicats s’est polarisée sur l’activité technique médicale. Dans les années 1970 et 80, les principales avancées technologiques (prothèses, endoscopie, méthodes interventionnelles) se sont accompagnées d’une valorisation généreuse (pour l’époque) des cotations. Ceci a fait la fortune de certaines spécialités, tandis que d’autres, moins spectaculaires ou plus concentrées autour de l’acte intellectuel, se sont peu à peu paupérisées.

La mise en place de la Classification commune des actes médicaux techniques devait rendre de la rationalité et de l’équité au système de rémunération des médecins, mais son pendant, la Ccam clinique, a toujours été remise à plus tard, sous les prétextes les plus divers.

En 2004, l’UMESPE lança néanmoins une commission, animée par le Dr Jean-Claude Jurin, sur le thème de la hiérarchisation des actes médicaux cliniques. En 2012, une enquête nationale fût menée par la Cnamts, en partenariat avec le Ministère de la Santé (Dgos et Dos) pour essayer d’établir une typologie des consultations.

La Consultation Longue et Complexe devint alors le centre des préoccupations. Un nouveau groupe de travail fût formé par l’Umespe, dont le Dr Claude Colas fut la présidente et le Dr Georges de Korvin le rapporteur. Le 15 mars 2014, ces propositions furent présentées en public lors d’une réunion organisée par l’UMESPE à la Maison de l’Amérique latine.

Nous avons ensuite procédé à un double travail :

  • Préparer une proposition en interspécialités pour la hiérarchisation des actes cliniques, sur la base de trois niveaux de consultation.
  • Analyser les bases  SNIIRAM (bases de données de l’assurance maladie), pour disposer d’un état des lieux et pouvoir faire des projections financières à partir de nos propositions.

Les résultats de tous ces travaux sont accessibles sur le site spélib.fr . Ils ont alimenté les négociation sur la Convention médical de 2017.

Nous avions bon espoir d’aboutir à un dispositif simple de trois niveaux de consultation conditionné par des critères transversaux communs à toutes les spécialités et quelques critères spécifiques à chaque spécialité. Malheureusement, la démarche de la CNAMTS était toute autre : elle ne voulait pas de classes homogènes, mais plutôt une série de majorations très spécifiques, s’adressant à des populations ciblées…

La Convention de 2017 a donc accouché d’une usine à gaz :

  • Une transposition de l’ancien système de CS (rattrapée par la C) et C2 en CS + majorations diverses et APC (avis ponctuel de consultation) décorrélé du C…
  • Une myriade de consultations et majorations anciennes et nouvelles, avec des conditions d’application hétérogènes, des libellés à la Prévert et des tarifs peu engageants : une « consultation complexe » à 46 euros (contre 50 euros pour l’APC), une « consultation très complexe » à 65 euros seulement…

Un coup d’oeil aux récentes statistiques de la CNAMTS confirme ce que nous dénoncions : le dispositif de consultations « complexes » et « très complexes » reste peu appliqué et n’a pas eu l’effet de rattrapage espéré pour les spécialités à exercice clinique prédominant.

Il nous faut donc remettre l’ouvrage sur le métier, avec persévérance et détermination…

Dynamique de la prise en charge spécialisée

Rompre avec les dogmes dépassés

Il faut sortir du modèle unique d’Avis Ponctuel de Consultant. Certes, il convient aux spécialités chirurgicales et à certaines spécialités médico-techniques, mais il pénalise fortement les spécialités pour lesquelles une prise en charge de qualité ne se conçoit pas sans un suivi clinique spécialisé : endocrinologie, rhumatologie, MPR, pédiatrie, etc.

Les actes médicaux doivent donc s’intégrer dans un programme séquentiel de prise en charge spécialisée. Le médecin spécialiste est le pilote du programme qu’il conduit en toute indépendance.

Le paiement à l’acte, encadré par un programme de soins appuyé sur des référentiels de spécialités, reste la solution la plus rationnelle. Dans ce cas, seuls seront payés les actes réellement exécutés. Les cas où les standards du programme seront dépassés pourront appeler des demandes de justification.

Le paiement forfaitaire ne présenterait qu’une simplification apparente car celle-ci pourrait se faire au détriment des patients. Rien n’encouragera un médecin à prolonger une prise en charge qui, pourtant, le mériterait.

Par contre, il faut encourager les prises en charges « tout en une fois » en ne pénalisant pas les actes diagnostiques et thérapeutiques faits au cours de la même séance. Ceci favoriserait le regroupement des actes courts mais qui, additionnés sont consommateurs de temps et de ressources. Cela aiderait à optimiser les soins et à libérer du temps me médecin spécialiste pour réduire les délais d’attente.