Dépassionner le sujet

Depuis le plan Juppé en 1995, vingt-cinq ans de rationnement on conduit à la situation que l’on connait aujourd’hui : épuisement d’un corps médical vieillissant, désespoir des jeunes, désertification médicale. On a créé deux classes de médecins : les uns relativement prospères et épanouis, dans des spécialités bénéficiant de tarifs encore avantageux ou profitant de la liberté tarifaire du Secteur 2. L’autre condamnée à trimer jusqu’à la retraite à des tarifs opposables complètement dévalorisés dans certaines spécialités. Pourtant, tous ont fait des études difficiles, réussi des concours, effectué un Internat exigeant, voire un clinicat rajoutant deux ou trois ans de formation supplémentaire…

A côté de cela, on voit des masses d’argent non négligeables consacrées « aux soins de confort » : les opticiens se vantent d’offrir trois paires de lunettes pour le prix d’une, ce qui laisse rêveur sur le profit obtenu de la première paire remboursée par les assurances complémentaires qui trouvent aussi normal de payer 50 euros pour une séances d’ostéopathie.

Nous ne sommes pas des partisans acharnés d’une dérégulation totale des honoraires médicaux au travers d’un « Secteur 2 pour tous ». Mais force est de constater que les moyens financiers de l’Assurance maladie obligatoire ne suffiront jamais à honorer l’exercice médical comme il convient et qu’il faut mobiliser intelligemment les ressources des assurances complémentaires vers la qualité médicale, plutôt que vers des prestations de confort. Celle-ci ne le feront que s’il existe un espace de liberté tarifaire « raisonnable », sur lequel portent nos propositions.

Valeur intrinsèque des actes et espace d’ajustement tarifaire

Nous défendons le postulat suivant : un acte médical pertinent a une valeur intrinsèque, même si l’Assurance maladie ne veut pas le prendre en charge. C’est ce que nous appelons la valeur intrinsèque minimale de l’acte médical.

Comme dans d’autres secteurs économiques, elle pourrait être fixée comme une « valeur de marché » en s’appuyant sur les tarifs déjà pratiqués en Secteur 2, sur les honoraires prévalant dans d’autres pays, mais aussi par comparaison avec d’autres professions de niveau similaire.

Il faut un espace d’ajustement entre la demande syndicale et ce qu’acceptera de prendre en charge l’Assurance maladie.

Dynamiser la carrière médicale par un espace d’évolution tarifaire

Le médecin ne doit plus rester bloqué à vie dans un secteur tarifaire figé, l’un complètement soumis aux aléas politiques et économiques, l’autre offrant une liberté quasi-totale, mais dans des conditions de plus en plus pénalisantes pour la patientèle.

Le CAS et l’OPTAM n’ont eu pour objectif que de réduire la liberté tarifaire des médecins. Ils n’ont pas cherché à corriger les disparités régionales. Au contraire, ils ont figé les positions acquises par les plus audacieux dans les régions les plus riches, tandis que les plus modérés, dans les régions les plus pauvres, ont été bloqués dans leur progression. Ceci ne peut que réduire encore l’attractivité de régions peu favorisées, tandis que les grandes métropoles restent en situation privilégiée. L’OPTAM ajoute un effet de cliquet négatif sans améliorer les disparités.

Le rapport entre l’offre médicale et la demande de la population s’est inversé. On ne forcera pas les jeunes à s’installer et à répondre à la demande territoriale par des dispositifs de plus en plus contraignants et inéquitables. Comme en Angleterre, un système de santé administré de manière trop rigide favorisera l’émergence d’une médecine privée de plus en plus élitiste.

 

Il faut un espace ouvert à tous les médecins, permettant de faire évoluer la liberté tarifaire selon des critères renouvelés et selon des modalités harmonisées sur tout le territoire national.

On peut le concevoir comme une contrepartie aux efforts de qualité et aux services rends à la population :

  • Activité passée dans les établissements publics : clinicat en en CHU, assistanat en centre hospitalier non universitaire, poste de praticien hospitalier.
  • Participation à des actions de santé publique
  • Activité dans les territoires défavorisés : période d’internat, d’assistanat ou d’activité de praticien hospitalier, vacations, consultations déportées, télémédecine.
  • Participation à l’information et à la formation des médecins et des professionnels paramédicaux
  • Participation à des programmes de prévention et/ou d’éducation thérapeutique
  • Participation au recueil et à l’exploitation de données pour l’évaluation individuelle et collective. Contribution à des publications scientifiques.

Au lieu d’être pénalisée par un gel des secteurs d’exercice, la période d’exercice en Secteur 1 devrait être considérée comme une forme de service public et valorisée comme un critère positif d’accès au Secteur d’évolution tarifaire. Ceci pourrait avoir un puissant effet incitatif :

  • Pour que des médecins seniors aient envie de prolonger leur activité sous une forme moins intense, tout en améliorant leur situation matérielle,
  • Pour que de jeunes médecins, directement issus de l’Internat, soient encouragés à s’installer en libéral, en répondant au mieux à la demande sociale, tout en préservant la possibilité d’élever ultérieurement leur niveau de revenus. Ces jeunes pourraient commencer par une collaboration en Secteur 1, puis passer en EET au moment de l’installation définitive.